נתונים  כללים 

פרטי מגיש המיזם  

פרטי המיזם

תחום פעילות המיזם (חובה) שדה חובה
השותפים במיזם
 
סטטוס המיזם
תכנון/ביצוע
תאריך התחלה 
אחוז ביצוע נכון לתאריך מילוי הטופס (נדרש לפחות 30% ביצוע בשטח עד למועד ההגשה)
תאריך סיום המיזם/תאריך צפי לסיום
תכנון
ביצוע בשטח
מרכיבי תקציב המיזם
מרכיבי תקציב המיזם (יש לפרט את המרכיבים של המיזם, למשל: טכנולוגי, הון אנושי, קהילתי, חינוכי...)
תכנון/ביצוע
 
תכנון (נא לציין אחוזים של כל רכיב פרויקט)
 
ביצוע (נא לציין אחוזים של כל רכיב פרויקט מתוך 100% הרכיב .לדוגמה 80% מתוך הרכיב שצויין)
 
כיצד עומד המיזם במדדי החדשנות הבאים (עד 300 מילים למדד):